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交通事故119治療費.jpg高額な治療費請求を受けても
あきらめるな

適正治療費の見極め

 

近年人身事故の損害率が大きくなってきています。

その中若い人身担当者はやっきになって早々に治療の打ち切りをしてきます。

治療が長引けは当然損害が拡大するからです。

交通事故による支払い保険金の中で治療費の占める割合が年々高くなっていることから、治療費問題が最重要課題として見直されている事は周知のとおりです。

近年、全損害保険会社が交通事故治療費対策にこぞって頭を悩まされていて益々膨大化の一途をだどる治療費については、一般医療費とともに最早国民的課題に発展しつつあることは誠に憂慮すべきことです。

 

しかし、いかに全損保が一丸となって医療知識の向上に努め、診断書や明細書を逐一チェックしたとしても、専門的立場にある医師を相手取って対等の立場で対応できる域まで到達することは、まず不可能に近いと言えます。

病院側は、請求しようとする治療費を満額支払ってもらわんが為に、病院側なりに研究してきています。

例えば、診断書には必要以外のことは一切書かないとか、私疾病をレセプト上から巧みに隠す等の事はまさにそれに当たると思います。損保側の努力とでは、益々その差が開くばかりであることは、きわめて残念です。

これまでのように既成事実の出来上がってしまっているレセプトを対象に治療費問題を論議するやり方は、最早時代遅れと言うべきであり、長期かつ高額の治療費対策・早期打ち切りを最重点目標に掲げ、適正治療費の追及に努めなければならない時期に来ていると考えます 

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事故状況と傷病名とに不自然さはないか?


ある病院では、交通事故の患者の診断名に「脳挫傷」または「頭蓋骨内出血」が必ずくっついているとか、足のケガだけであったのに、「頚部捻挫」「腰部挫傷」がくっついているのを良く見かけます。

このような事案について事故直後の状況をよく調べてみると、大声で怒鳴ったとか、急いで車から降りてきて車の損傷をまず確認したとか、事故後数日を経過してから初診に至っているとか、あるいは救急車でなく、独歩で受診したなどの事がよくあります。

つまりこのようなケーすでは、事故状況と診断名とでは、大いに不自然さがあると言わねばなりません。

詐病とまでは言い切れませんが、慰謝料目的と考えることもできます。

したがって、このような不自然さを鵜吞みにして請求通りに支払ったケースが、これまでにいかに多かったかを思うとき、治療費問題がエスカレートしてきた原因は、独り悪徳医師だけの責任ではなく、支払い側にも責任の一端はあると言うべきでしょう。

思うに我が国の保険医療制度はいわゆる出来高払いの診療報酬制度を貫いており、診断名と診療内容とに著しい差異がない限り減点されないのが通例であり、1ヶ月単位で審査するので、入院の必要性・治療の必要性等は、およそ審査の対象とはならない事から、診療内容と診断名とに整合性のない時は診療内容に合う傷病名を付加するごとき事は日常茶飯事であると言われています。こうした習性は診療行為と言う事においては何ら変わる事のない交通事故患者の治療費請求にあたっても、いきおい波及してくるわけです。

車両の破損の程度がバンパーの擦過痕、バンパーの凹損程度にすぎない軽微な物損の場合も、むち打ち損傷の発生を疑うまでもありません。

物損が軽微であるということは、外力の程度が軽微であったことに他なりません。

判例には、「損傷なし」「バンパーの擦過痕」だけでバンパーに凹損がないケース、バンパーの凹損だけで車体に変形のないケースなどいずれもむち打ち損傷の発生を否定しているものがあります。

尚 物損の状況は、衝突時の外力の方向や程度を知りうる客観的な証拠になるものですから、写真などによるその確保はきわめて重要です。

修理などされる前に必ず被追突車の写真撮影をすることを失念しないでほしいと思います。

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 早期対応が治療期間を短くする

病名に水増しはないか?

 

すなわち、本当は頭部打撲もなく意識障害もないむち打ち症だけなのにシリコン製剤(意識障害治療剤)を大量に使用しているために「頭部外傷」を付加して内容を正当化してみたり、「頭部外傷Ⅱ型」とⅢ型としてみたり、「閉鎖性骨折」を「開放性骨折」とする等の事はありうるわけです。

 

早期対応が治療期間を短くする

 

こうして作られたレセプトを対象に医療交渉しても、病院側の言い分は①事故直後の事は分からない。②患者の愁訴によって対症療法をしている。③頭部外傷があるのにシリコンを使ってなぜ悪い。④頭蓋内出血がある為または開放性骨折の為大量の抗生物質の使用は当然であり、長くなるのも当たり前、個室収容も当然・・・等となって跳ね返ってくる。

そこで、このような時にそなえて、事故直後の状況を診断名とに著しいズレがあるなら、そのことを立証する客観的資料をできるだけ多く集めておくことが肝要であると考えます。

たとえば、当該事故がバンパーが少し凹んだ程度のきわめて軽微な追突事故があって、事故後は物損処理のみで人身事故扱いはしていなかったのに、数日後入院に至り、かつ外傷性頸部症候群の上に、頭部外傷まで診断されているような場合、早めに病院と被害者に対応し入院を必要とする程度の人身障害が起こり得るとは考えられないことを、物損状況の写真とか事故後の被害者の状況等で立証し、あらゆる角度から再三アプローチして、病院側には長期には見づらくし、被害者には長く病院に居づらくさせる等の努力を医師まないことが必要です。

またこうした軽微事案であっても、レントゲン検査にて頚椎中間4~5間の辷りを認めるとするような他覚的異常所見があるとするなら、レントゲンん写真を貸出してもらい、然るべき鑑定をし、当該事故との因果関係を調査することも必要である。

子のようにして、早期に病院・被害者側に対応することにより、治療の長期化を未然に防ぎ、治療の必要のないものを排除してゆけば、軽微事案の長期漫然治療はかなり減ってくると思われます。

 

事故報告を受けてあきらめるな

 

事故報告を受けて相手方の氏名・職業及び入院先の医療機関名が判明した時に、相手方が事故常習犯であったり、悪徳病院であったことから何とか自賠責の範囲内で終わってくれないだろうかなど困っても半ばあきらめの気持ちを抱くことは厳に慎むべきと考えます。

 

治療態度を監視せよ

 

ところで、事故が軽微であるから人身傷害は起こりえないとは一概に言えず、たとえ軽微な事故であっても、医師が入院加療を要すると言うのにいろいろと反証をあげてこれを覆すことは容易ではありません。

そこで、軽微な事故でどっぷり居座られた場合には、今度は治療態度を注目しなければなりません。すなわち、まじめに治療に専念しているかどうか、外出・外泊がないかどおうか等監視する必要があるわけです。

もし当該患者が頻繁に外出・外泊をしているにもかかわらず、レセプトでは外泊なしとしておれば、架空請求にもつながるし、度重なる外出・外泊の事実を以て入院の必要性のないことを主張できるからです。

 

 

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